ВІКТОРІЯ СІРЕНКО: «КОЖЕН З НАС, ЯК МОЖЕ, ВНОСИТЬ СВІЙ ВНЕСОК, НАБЛИЖАЮЧИ ПЕРЕМОГУ»

Все про медичне страхування для спілчан

Як раніше інформували «ПВ», Центр соціальних послуг ініціював запро­вадження спеціальних пільгових умов страху­вання для членів проф­спілок, які є учасниками програми «Соціальний профспілковий квиток», у лідера в галузі страхо­вої медицини – компанії «Нафтагазстрах». Новина викликала над­звичайно бурхливі обго­ворення під час зустрі­чей представників ЦСП з профспілковим активом у різних областях України та незліченну кількість за­питань, що надходять на гарячу лінію Центру. Тож ми зібрали найпоширеніші з них і поставили заступнику генерального директора СК «Нафтагазстрах», Заслуженому лікарю України Володимиру Зеленому.

– В олодимире Михайловичу, розкажіть, будь ласка, нашим чита­чам про зміни з 1 січня 2019 року у сфері охорони здоров’я. Що саме змі­нилося для кожного з нас?

– Нині у галузі охорони здоров’я відбу­ваються майже радикальні зміни. Відбу­вається перебудова старої системи, і фор­мується нова. Ми можемо морально не сприймати ці зміни, але процес іде, він незворотний. Які б роз’яснення не надава­ло профільне міністерство, ми, як пересіч­ні громадяни, на власному досвіді зрозу­міли, що вже не можемо потрапити до спеціаліста вузького профілю без звер­нення до сімейного лікаря. До сімейного лікаря ми можемо потрапити через систе­му запису в електронну чергу. Швидка за­раз обслуговує не всі виклики. До того ж, при лікуванні в стаціонарі майже всі ме­дикаменти ми купуємо за власні кошти. Можливо, це все проблеми перехідного періоду, крім того, самі медичні праців­ники не зовсім розуміють усіх нововве­день, але певний дискомфорт щодо ме­дичного обслуговування ми вже відчули.

– Яким чином добровільне медич­не страхування може розв’язати ці проблеми?

– Медичне страхування має виключно працювати в існуючому правовому полі. А законодавство не забороняє страховій компанії організувати, наприклад, кон­сультацію кардіолога без направлення сімейного лікаря. Також застрахована особа може бути безкоштовно забезпече­на не тільки медикаментами, включени­ми в Національний перелік, а й іншими, які до цього переліку не входять, у тому числі брендами.

Варто зазначити, що медичне страху­вання запроваджене в більшості розвине­них та цивілізованих країн світу. Існують обов’язкове та добровільне медичне стра­хування. В окремих країнах одночасно діють обидва види. Страхування справед­ливо вважається одним з дієвих способів як основного, так і альтернативного до­даткового фінансування охорони здоров’я. Міжнародний досвід цілковито доводить, що медичне страхування має існувати, і це однозначно покращить фі­нансовий стан медичної галузі та, відпо­відно, зробить надання медичної допомо­ги якіснішим, доступнішим, дозволить запроваджувати та застосовувати висо­котехнологічні та передові методи діа­гностики та лікування.

– Як оформити страховий поліс «Профі»?

– Ця унікальна комплексна пропо­зиція з добровільного медичного стра­хування доступна виключно членам профспілок – учасникам програми «Соціальний профспілковий квиток».

– Приміром, я оформила страхов­ку, чи можу консультуватися за теле­фоном безкоштовно, і з яких питань?

– Кожна застрахована в нашій компа­нії особа може отримати всю інформацію щодо умов страхування (особливості про­грами ДМС, детальне тлумачення опцій та незрозумілих медичних термінів, роз’яснення щодо виключень із страхових випадків тощо) у телефонному режимі. Для цього в документі, який отримує за­страхована особа від страхової компанії (договір страхування або картка (посвід­чення) застрахованої особи), вказано но­мери телефонів, за якими можна отрима­ти таку інформацію.

– Які лікарні, аптеки, лабораторії є в програмі?

– Компанія уклала договори на обслу­говування застрахованих осіб з багатьма медичними та фармацевтичними закла­дами по всій Україні. Кількість їх на сьо­годні вже перевищує 700. База медичних закладів постійно розширюється та попо­внюється новими ЛПЗ та аптеками. Ме­дичні заклади поділяються на приватні, державні, комунальні та відомчі. У свою чергу, приватні медичні заклади поділя­ються на клініки з високою, середньою та низькою ціновою політикою. І під кожні умови страхування пропонується певна категорія медичних закладів. При цьому зазначимо, що приватні клініки роблять акцент на комфортність перебування, дер­жавні, комунальні в нинішніх умовах не можуть забезпечити аналогічний приват­ним комфорт перебування у них. Але вод­ночас у таких лікарнях лікуються більш важкі, клінічно складні хвороби, оскільки часто приватні заклади не беруть на себе відповідальності лікувати складні клініч­ні випадки. Для обслуговування застрахо­ваних осіб на умовах програми ДМС «Про­фі» ми встановили найбільш оптимальні умови: лікування в державних, комуналь­них та відомчих закладах з можливістю медикаментозного забезпечення хворих через фармацевтичні заклади (аптеки); окремі діагностичні обстеження – в при­ватних медичних закладах.

– Яким чином оплачуються ме­дичні послуги у випадку, якщо лікар­ня є в переліку?

– При виникненні захворювання за­страхована особа обов’язково повинна проінформувати про це за вказаними в до­говорі страхування телефонами медич­ний асистанс (call-центр) страхової компа­нії для того, щоб страхова компанія зафік­сувала настання страхового випадку та скерувала застраховану особу в потріб­ний медичний заклад. В окремих випад­ках (застрахована особа у важкому стані) диспетчерський центр про настання стра­хового випадку інформує супроводжую­чий хворого або лікар приймального від­ділення медичного закладу.

Обслуговування застрахованих осіб здійснюватиметься страховою компанією у медичних закладах, де, згідно договорів з цими закладами, застрахованих осіб без­оплатно забезпечать лікарськими засоба­ми, виробами медичного призначення, здійснять діагностику, проведуть різно­манітні медичні процедури й т. ін. Після закінчення лікування медичний заклад формує звіт та надає його до сплати стра­ховій компанії.

– Як застрахована особа знатиме, які лікарні/аптеки є в цьому переліку?

– Перелік медичних закладів, що ма­ють договори обслуговування застрахова­них осіб із страховою компанією, є додат­ком до договору страхування, і кожен за­страхований може ознайомитися з цим переліком. Але в існуючих реаліях рефор­ми галузі охорони здоров’я відбувається переформатування ЛПЗ. Деякі лікарні можуть втратити окремий статус, бути приєднаними до інших, можуть змінити рівень надання медичної допомоги. У лі­карнях можуть бути скорочені певні види медичної допомоги тощо. Тому ми реко­мендуємо в будь-якому випадку перед тим, як звернутися за медичною допомо­гою, телефонувати в страхову компанію.

– Як компенсуються витрачені ко­шти у випадку, якщо це інша лікар­ня, не з переліку?

– Застрахована особа може потрапити до небазового медичного закладу (потра­пила «по швидкій», направлена лікарем базового медичного закладу, який не може з певних причин надати їй необхідну ме­дичну допомогу або окрему медичну по­слугу). У такому випадку застрахована особа самостійно оплачує всі отримані лі­кувально-діагностичні послуги та купує призначені їй лікарські засоби й вироби медичного призначення, а після закінчен­ня лікування надсилає на адресу страхо­вої компанії документи, перелік яких обов’язково має бути вказаним у договорі страхування. Після отримання повного па­кета документів і визнання випадку стра­ховим страхова компанія повинна в обу­мовлені договором страхування строки здійснити страхову виплату застрахова­ній особі.

– Якщо я все ж витратила власні кошти на ліки або оплатила послуги в лікарні/лабораторії, маю всі чеки. Скільки мине часу, перш ніж отри­маю гроші «на руки»?

– У договорі страхування завжди є за­стереження щодо максимальної кількості днів на розгляд та виплату страхового від­шкодування. Як правило, це 10–15 днів. Але часто строки надходження докумен­тів на виплату можуть подовжуватися з незалежних від страхової компанії при­чин, нерідко це відбувається з вини самих застрахованих (надано неповний перелік необхідних документів, документи оформ­лені з істотними помилками тощо), мож­ливе подовження строків надходження документів через збій у роботі державної системи доставки кореспонденції. Але у випадку надходження повного пакета пра­вильно оформлених документів страхова компанія в найкоротший термін (навіть менший за офіційно встановлений строк) здійснить страхове відшкодування.

– Чи є обмеження за віком, групою інвалідності тощо?

– Згідно з Правилами страхування, існують обмеження на страхування. Так, страхуванню не підлягають особи старше 70 років, а також інваліди І гру­пи та непрацюючі інваліди ІІ групи.

– У чому унікальність полісів «Профі», які відмінності від інших і які переваги?

– Для власників Соціального профспіл­кового квитка компанія розробила та про­понує унікальні програми страхування, які при порівняно невисоких страхових внесках (в середньому це 100–150 грн на мі­сяць) забезпечують повноцінне страхове покриття у межах страхових сум 80 тис. та 100 тис. грн на рік. Ці страхові продукти включають наступні види медичної допо­моги: амбулаторно-поліклінічна допомо­га, денний стаціонар, малі хірургічні або гінекологічні операції, невідкладна стаці­онарна допомога (консервативна та хірур­гічна), планова стаціонарна допомога (консервативна та хірургічна), невідклад­на стоматологічна допомога, пологи. Ра­зом з тим ці програми покривають види медичної допомоги, які інші страхові ком­панії зазвичай відносять до виключень із страхових випадків: операції з відновлен­ня прохідності серцевих судин – встанов­лення коронарних стентів, встановлення серцевого водія ритму, протезування куль­шового суглоба та/або колінного суглоба, оперативне лікування катаракти, хіміоте­рапія при онкологічних захворюваннях, томографічні та ангіографічні досліджен­ня, ендоскопічні операції.

– Порахуймо, скільки може заоща­дити власник поліса порівняно з тим, у кого його немає?

– Медична страховка лише надбирає вміст нашого гаманця, але хвороба фак­тично спустошує його. Тому медичне стра­хування – це своєрідне вкладання коштів у власне здоров’я. Середня вартість стаці­онарного лікування на сьогодні становить 5 тис. грн, а у випадку оперативного ліку­вання або перебування в реанімації вар­тість лікування збільшиться в рази.

Будь-яка хвороба вимагає концентра­ції всіх фізичних та моральних зусиль не тільки хворого, а і його оточення, що спря­мовані на мобілізацію ресурсів організму на якнайшвидше, повне одужання. І ці сили не повинні витрачатися на пошуки коштів на лікування (придбання медика­ментів, оплату медичних послуг тощо). Здебільшого хвороби захоплюють людей зненацька, і як правило, коли коштів на лікування немає. І тоді починається по­шук фінансів по близьких та родичах, по всіх небайдужих і т. ін. А достатньо про­сто придбати страховий поліс за 1200 або 1800 грн на рік, і проблема пошуку грошей просто не виникне. Усі витрати на ліку­вання покриє страхова компанія.

РОЗМОВЛЯЛА ОЛЕНА ОВЕРЧУК

28.02.2019

ДОДАТИ КОМЕНТАР

2000

Ваше ім'я:
Коментар:
	введіть цифри на картинці

Усі новини